Анкета-опросник для получения консультации врача подолога
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО *
Ваши email, номер телефона: *
Ваш возраст?
Ваши пол?
Clear selection
Ваш рост?
Ваш вес?
Род занятий?
Как давно начались проблемы с ногами/ногтями/кожей рук и ног?
Краткое описание проблемы:
Краткая характеристика общего самочувствия:
Текущие хронические заболевания и если да, то какие?
Текущее медикаментозное лечение и если да, то какое?
Текущее использование других лекарств и если да, то каких?
Вы часто переживаете нервные стрессы?
Clear selection
В течении последних 5 лет:
Clear selection
Тяжёлые болезни перенесённые в течении жизни и если да, то какие?
Известные тяжёлые заболевания родителей и если да, то какие?
Мерзнут ли ноги?
Clear selection
Есть ли эффект влажных ног?
Clear selection
Были ли врастания ногтей? Способы лечения:
Есть ли мозоли?
Clear selection
Натоптыши:
Clear selection
Сухость кожи:
Clear selection
Шелушение на коже:
Clear selection
Покраснение:
Зуд:
Бородавки:
Clear selection
Опишите состояние ногтей:
Варикозное расширение вен:
Опишите подробно проблему, если она есть.
Особые диеты / особенности рациона?  
Лечение ногтей/кожи стоп если да, то какое?
Пищевые добавки и если да, то какие?
Наращивание ногтей, нанесение гель-лаков, прочее воздействие, если да, то какое?
Курение и если да, то как давно и сколько сигарет в день?
Если в данной анкете не раскрыты все Ваши проблемы, Вы можете предоставить необходимую информацию о себе.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms